Référence supervisée au PAE
Les champs identifiés par un astérisque (*) sont obligatoires.
Employé(e)
Employeur
Prénom
*
Organisation
*
Nom
*
Prénom de la personne-ressource désignée
*
Téléphone à domicile
Nom de la personne-ressource désignée
*
Téléphone au travail
Téléphone
*
Téléphone cellulaire
Courriel
*
Meilleur moment pour joindre l’employé(e)
*
Motif(s) de la référence au PAE
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Date de naissance
Si vous avez déjà dirigé l’employé(e) vers le PAE, veuillez préciser la date de la référence
Poste occupé
La participation de l’employé(e) au PAE est-elle obligatoire au maintien de son emploi?
*
Oui
Non
Ce champ est obligatoire
Employé(e) depuis (année)
*
Ce champ est obligatoire
La personne-ressource désignée recevra un bref compte-rendu de la participation, de la collaboration et de l’évolution de l’employé(e), et ce, en conformité avec la législation sur la protection des renseignements personnels. Le compte-rendu sera disponible verbalement ou par courriel, mensuellement ou à la fin du processus. SVP, précisez le format et la fréquence désirés
*
Est-ce que l’employé(e) est absent(e) du travail?
*
Oui
Non
Ce champ est obligatoire
--- Choisir ---
Par courriel
Verbal
Ce champ est obligatoire
--- Choisir ---
À la fin du processus
Mensuel
Ce champ est obligatoire
SVP, joignez le formulaire d’autorisation de communiquer avec l’employeur, dûment signé par l’employé(e)
Choisir un fichier...
Choisir un fichier...
Choisir un fichier...
La somme des fichiers doit être inférieure à 30 Mo
Informations supplémentaires
SVP, ajoutez toute autre information pertinente à la compréhension de la problématique et à la gestion du cas.
Nous sommes à traiter votre demande. Merci de patienter.